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新型冠状病毒肺炎疫情防控阶段的牙周诊疗策略

作者:威廉亚洲更新时间:2021-02-27 17:50点击次数:字号:T|T

  2019年12月以来,新型冠状病毒肺炎(coronavirusdisease2019,COVID-19)的疫情席卷全球,截止3月16日17时,已波及151个国家和地区。该病为新型冠状病毒(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2,SARS-CoV-2)感染引起的急性呼吸道传染病,已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的防控措施。

  国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中指出,COVID-19的主要传播途径是经呼吸道飞沫和密切接触传播,在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能,且人群普遍易感。此外,ACE2是SARS-CoV-2的主要宿主细胞表面受体,口腔黏膜上皮细胞亦可表达该受体,因而SARS-CoV-2存在经口传播的潜在风险。

  口腔疾病因其诊疗过程中患者口鼻全程暴露、部分操作产生大量飞沫和气溶胶等,存在较高的院内交叉感染风险。其中牙周诊疗的绝大部分操作均需使用到超声设备,诊疗环境存在显著的气溶胶污染。因而疫情防控期开展牙周诊疗工作需要重点防范,减少飞沫和气溶胶的产生,同时加强防控措施,尽可能地切断传染性疾病的传播途径。

  口腔诊疗环境是集检查、诊断、治疗为一体的空间,医患接触密切,接诊前、诊治中、诊疗后的各个环节均有医-患、患-患之间交叉感染的风险。

  ①接诊前:预检分诊排查发热和(或)疑似病例的过程中可能出现接触传播;候诊区患者与陪同家属相对集中,可能出现人群聚集性感染。

  ②诊治中:口腔疾病诊疗过程中患者口鼻暴露、医患近距离接触极大地增加了呼吸道飞沫传播的风险;口腔检查与治疗均需辅助使用多种器械,高频接触且未及时规范处理将导致接触传播;高速涡轮手机、超声洁牙机、三用枪等动力设备会产生大量飞沫和气溶胶,后者在室内悬浮时间长,可造成就诊区域的持续大范围污染,应尽量避免使用。

  ③诊疗后:医疗废物与器械处理不当也是感染扩散的重要途径。牙周疾病的诊疗范畴多以牙龈炎和牙周炎为主,二者均是菌斑相关的牙周组织炎性疾病。龈上洁治术与龈下刮治术可以有效地清除菌斑、牙石等病原刺激物,是牙龈炎和牙周炎序列治疗中的必要手段,目前临床上多利用超声设备来完成。然而,超声洁刮治的操作必将伴随大量飞沫和气溶胶的产生,不仅导致患者面部、医护人员面部及周围物表的大面积污染,还会造成诊室环境的气溶胶污染。

  有研究表明,超声治疗结束后30min,在通风不良的诊室空气中仍存有部分气溶胶。因此,疫情期间牙周诊疗的过程中必须要加强对气溶胶的防范,尽量减少交叉感染的风险,原则上避免动力设备的使用,必要使用时可通过加强通风、术前患者含漱漱口液、四手配合应用强吸等来减少气溶胶的污染。

  口腔医疗机构应对COVID-19疫情的防控工作经验已有一些报道,现结合牙周的防控策略强调以下内容。

  建立三级预检分诊制度,分别设于门诊大楼前、牙周科分诊台及医生接诊时,以期及时发现发热和(或)疑似病例。预检分诊处应通风良好,保证医患之间的空间距离,定时对预检处物品及人员皮肤进行消毒。对于可疑人员,应准备独立的留置空间及转运通道。

  在诊疗区与候诊区之间有硬性隔离且通风良好的前提下,提倡预约分时段就诊,减少候诊人员密度,缩短候诊时间。

  门诊诊室内的医护人员配置建议实现四手操作,均采用二级防护,当必要使用超声洁牙机等进行喷溅操作时,需进入独立诊室并采用三级防护。诊疗过程中严格遵循“两前三后”的手卫生原则。对于确诊和疑似病例的口腔急症诊治,原则上应于定点医院口腔科治疗,医护人员严格按照三级防护。

  ①保证诊室通风良好,多椅位诊室尽量实现椅位间物理隔断,无条件时至少应分隔椅位接诊;②椅位及其周围医护患高频次接触的部位覆盖一次性避污膜;③患者在口腔检查前可使用聚维酮碘(1%)进行含漱,以减少随后飞沫及气溶胶内的微生物含量,含漱后尽量轻轻吐入一次性水杯内,由强吸去除。虽然聚维酮碘能否有效灭活SARS-CoV-2目前尚无报道,但已有研究表明其可有效抑制SARS-CoV、MERS-CoV的活性;④口腔常规检查建议采用一次性诊疗盘;⑤行牙周袋内冲洗时动作轻缓,并及时使用强吸防止喷溅;⑥尽量避免超声设备的使用,采用手用器械去除软垢及大块龈上牙石;⑦如果进行喷溅操作,应进入预先设置的独立诊室,治疗前含漱,治疗时操作动作轻柔、快速,保证四手操作,使用强吸,并建议配置人机共存空气消毒机,尽可能减少飞沫和气溶胶的产生和扩散。

  每位患者诊疗结束后,开窗通风,更换一次性避污膜,喷溅操作后更换护目镜及面罩,并用500~1000mg/L的含氯消毒液或75%酒精对物表进行擦拭消毒,严格按照《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》(WS/T512—2016)进行诊室环境清洁与消毒。

  每位患者诊疗结束后,及时将医疗废物运送至指定地点。对于重复使用的诊疗器械,按照《口腔诊疗器械消毒灭菌技术操作规范》(WS506—2016)的要求,进行规范的回收处理。

  为确保医患健康,减少院内交叉感染的风险,疫情防控期间牙周疾病的总体诊治原则是只处理牙周急症,避免非急症的治疗。对于无明显自觉症状的人群和牙周维护期患者,建议做好自我口腔卫生维护,考虑待当地应急响应完全解除后择期就诊;对于出现牙龈出血、牙龈肿痛、牙齿松动等自觉症状者,首选通过网上咨询的方式由口腔医生作出初步诊断和指导,必要时再前往医院常见的牙周急症及在疫情期间的处理方案如下。

  牙周脓肿在口腔急诊治疗中约占7.7%~14.0%,是最常见的牙周急症。患者常因突发的牙龈肿痛来诊,表现为患牙牙龈唇颊侧或舌腭侧出现半球状或椭圆形突起,伴牙龈红肿、表面光亮。病损早期疼痛剧烈,患牙有“浮出感”且松动明显;后期可扪及波动感,牙周探诊或扪诊时龈缘可有溢脓。临床上常需与牙槽脓肿相鉴别,后者患牙常有牙体组织缺损、牙髓无活力、且多无深牙周袋、少数可伴有窄而深的牙周袋。

  急性牙周脓肿的治疗原则是止痛、防止感染扩散并建立引流通道。脓肿无明显波动感时,可采用手用器械清除大块龈上牙石,冲洗牙周袋,向袋内导入抗菌药物;脓液形成可扪及波动感时,根据脓肿部位及表面黏膜薄厚从牙周袋内或牙龈表面引流,用生理盐水彻底冲洗脓腔,若局部存在明显异物也应及时清除,必要时全身给予抗生素。

  坏死性牙周病是由梭形杆菌和螺旋体感染为主的重度炎性牙周病变。该病起病急,疼痛明显,患者常因牙龈重度疼痛前来就诊。坏死性龈炎表现为病损处龈乳头坏死和溃疡,常呈“火山口”样破坏,伴牙龈自发性出血、疼痛、腐败性口臭;若伴有牙周附着丧失,则为坏死性牙周炎;若溃疡病损越过膜龈联合,涉及唇、颊、舌粘膜时,则为坏死性口炎,后两者全身症状较明显。

  值得注意的是,坏死性牙周病可能由免疫功能低下引起,可为艾滋病等全身消耗性疾病的伴发疾病,血液检查有助于筛查基础性疾病。急性期的治疗目标是减少微生物聚集并清除坏死组织,以利正常牙龈组织的修复和再生。首先,在局麻下使用湿润的无菌棉球轻轻擦去病损处假膜和表面非附着性残屑,出血较多时注意更换棉球;局部清创后,使用手用器械去除大块龈上牙石,注意使用轻力,减少对溃疡面的压力;随后用3%H2O2冲洗溃疡面及龈袋或牙周袋。伴全身症状者可口服抗厌氧菌药物,并嘱咐患者短期内避免吸烟、饮酒、进食刺激性食物,注意休息。

  牙周牙髓联合病变急性发作常形成牙槽脓肿或牙周脓肿,首先应根据病史和临床特点鉴别感染来源,若为牙髓来源者,切开排脓的同时,还应开髓并穿通根尖孔,开髓治疗也应在独立诊室内完成。另外,近期有外伤或医源性事件造成牙根裂或穿孔者,也可表现为急性疼痛伴牙周脓肿,当牙根裂时,由折裂形式和部位判断患牙能否保留;当髓室底穿孔或根管侧穿时,应在规范的防护措施下尽早修补穿孔。牙周牙髓联合病变的预后很大程度上取决于牙周病损的预后,对于牙周预后无望的患牙可在规范的防护措施下直接拔牙止痛。

  急性物理、化学或温度性创伤引起的牙龈病损通常疼痛明显且可能影响咀嚼,可表现为牙龈水疱、糜烂或溃疡等。急性期的处理原则为消除局部刺激因素并缓解疼痛。

  牙龈出血发生的原因有局部因素(如牙结石、锐利的残根残冠或不良修复体等)和全身因素(如高血压、凝血功能障碍、长期口服抗凝药物等)。临床接诊牙龈自发性出血者,首先需通过询问病史初步排查有出血倾向的全身因素,其次检查出血部位及其周围有无局部刺激因素的存在。单纯由局部因素引起的牙龈自发性出血,通常由无菌棉球、必要时配合止血药物压迫30min即可有效止血,若有明显的刺激因素可针对病因作相应处理。伴全身因素者,经由无菌棉球压迫30min后仍出血不止时,可考虑缝扎并结合使用牙周塞治剂止血,随后应及时请相应临床科室会诊治疗相关疾病。

  牙齿松动的常见原因有牙周炎、牙合创伤(急性外伤、咬合异常)、牙周膜急性炎症(急性根尖周炎或牙周脓肿)、牙周翻瓣手术后、女性激素水平变化等。一般后三种情况为牙齿暂时性松动,待炎症消退、组织愈合、生理期过后能逐渐恢复稳固。对于牙周炎患者的松动牙,首先应对患牙进行初步预后判断,若为预后极佳或良好者,择期行牙周基础治疗一般可取得显著的疗效;若为预后较差的患牙,可在择期牙周基础治疗后再评估,确定下一步治疗方案;若为无充足牙周附着、存在重度骨吸收、深牙周袋、松动明显难以行使功能的预后无望患牙,可考虑在规范的防护措施下拔除。

  对于急性外伤引起的患牙轻度松动者,可降低咬合或行夹板固定。对于咬合异常者,可先调牙合消除牙合干扰,纠正不良习惯,视情况可择期通过正畸或修复治疗来改善患者的咬合关系。

  患者根据疫情形势的变化,部分维护期患者可预约复诊进行常规的牙周检查,并记录牙周检查表,根据复查情况对牙周炎预后进行再评估。对于口腔卫生较好、全口无深牙周袋者,进行口腔卫生宣教,嘱定期复查。对于部分牙位仍存在深牙周袋、探诊出血、根分叉病变或膜龈关系异常者,口腔卫生控制不良时,应强化口腔卫生宣教,手动清除龈上菌斑牙石及深牙周袋内残存的龈下牙石,并预约复诊再评估,必要时考虑择期行牙周手术。

  除牙周急症外,绝大多数牙周病为慢性病变,早期无明显自觉症状。疫情防控期不规律的生活方式可能会影响原有的口腔卫生习惯,导致菌斑软垢堆积,容易引发或加重牙周组织的炎症。因此,疫情期间有效地预防和维护牙周病需要注意:

  ①保持良好的口腔卫生。掌握正确的刷牙方法,保证刷牙频次和有效刷牙时间;运用牙线、牙间隙刷、冲牙器等工具辅助牙齿邻面清洁,尤其是处于牙周维护期的患者;还可适当选择使用有抑菌功效的漱口水。

  ②作息规律,合理膳食。保持正常的作息,避免吸烟、饮酒、熬夜等不良生活方式;健康饮食,避免进食过硬、过烫及刺激性食物。

  ③适量运动,提高免疫力。疫情期间合理安排室内运动,并注意运动强度的循序渐进,避免过度运动。

  ④关注心理健康,平衡心态。维持良好的人际关系,及时交流沟通;关注科学知识,避免盲目恐慌;学会自我调控情绪,理性应对负面情绪。

  随着国内COVID-19疫情的缓解,部分口腔医疗机构已在逐步有序的复工,但当前我国仍处于COVID-19的流行阶段,口腔医生仍需在缓解急症的基础上避免或尽量减少产生飞沫和气溶胶的操作,并应根据属地卫生行政部门及疾病预防控制中心的最新要求和机构的实际情况合理调整牙周疾病的管理策略,在规范的防控措施下进行诊疗工作,切实有效地为患者解决病痛。

  来源:赵妍,蔡霞,李晓军.新型冠状病毒肺炎疫情防控阶段的牙周诊疗策略[J].临床口腔医学杂志,2020,36(06):368-371.

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